张念志教授从痰虚瘀治疗肺胀

1病因病机 
  中医对肺胀的认识,早在《内经》就记载其病名,指出病因病机与症候。《灵枢 胀论》曰“:肺胀者,虚满而喘咳。”肺胀发病多由久病肺虚,痰瘀潴留,导致肺不敛降,肺气壅滞,气道不畅,肺气肺胀,每因复感外邪诱使病情发作或加重。其病位在肺,久则影响脾肾,后期累及心。其病理因素主要是痰浊、水饮、血瘀,三者互为影响。 
  2张念志教授对肺胀的病因病机的认识 
  肺胀多为各种慢性肺系疾病的反复发作,迁延不愈而致,其病程较长,遇诱易发,其病理性质多为本虚标实,虚实夹杂,张念志教授在治疗上提出从痰、从虚、从瘀而治。 
  2.1痰与肺胀“百病多由痰做祟”。中医认为痰有广义和狭义之分。广义的痰,泛指人体内的津液输布及排泄发生障碍,聚于体内而形成的一种病理产物。这种病理产物易伏于体内,“痰随气行,无处不到”,故可导致各种病证。狭义的痰指呼吸系统的分泌物,可吐出。不论狭义、广义之痰,均与肺脾肾和三焦的对津液输布、排泄失常有关。肺为水之上源,主宣降,通调水道;脾主运化,运化体内津液;肾阳主水液的蒸化;三焦为水液运行的通路,其功能失调,均可产生痰饮。痰停留于肺,致肺失宣发和肃降,即出现胸闷、喘促、咳嗽等症状。因痰邪具有重浊黏滞之性,因而表现其病程缠绵,病程较长,反复发作,治疗困难。 
  2.2瘀与肺胀中医有“久病从瘀”之说。叶天士认为“初病在气,久病在血”。是对“久病从瘀”的最好阐释。肺于心脉相通,肺气则辅助心气的运行,肺气郁滞,则心脉失畅,造成气虚血滞,血滞气郁,瘀阻血脉,“血不利则为水”,临床可见水肿、紫绀、心悸、舌暗紫等症状。 
  2.3虚与肺胀肺为华盖,主气,开窍于鼻,外合皮毛,主表,故外邪侵袭,多由口鼻而入,侵入皮毛,首先犯肺,导致肺气宣降不利,气逆于上、升降失常而为咳喘。久则肺虚,主气功能失常,若肺病及脾,子耗母气,则脾失健运,肺脾两虚。久病及肾,气不生水,肾阳衰微,气不化水,上凌心肺。故肺胀病以肺虚为主,久则肺脾肾俱虚。初期以肺气虚为主,肺卫功能失调;中期以肺主气而呼吸功能衰退;后期为中期进一步发展,肺治节功能衰退,上不能助心行血,下不能通调水道。故虚症贯穿于肺胀病始终。 
  3诊疗经验特色 
  根据痰、虚、瘀对肺胀病的影响,痰瘀既是病理产物,又是致病因素,虚贯穿肺胀病始末,张念志教授提出分清肺胀病标实本虚,辨别偏实、偏虚的不同,从痰、从虚、从瘀治疗本病。 
  3.1急性发作期此期多为外感新邪而发病,由外邪诱发,致肺气上逆而出现咳痰喘。痰浊、痰热等实证较为突出。故治疗上以清肺化痰,治标为主,辅以健脾补肾、益气活血以达良效。《金匮要略》指出“病痰饮者,当以温药和之”。肺胀早期多见风寒之症,吾师提出应用温肺化饮之法,常用麻黄、干姜、桂枝、细辛、法半夏、前胡、荆芥、防风、辨别、百部、五味子等药,日煎1剂,早晚分服。若痰从热化,痰热郁肺,肺气上逆,痰粘稠色黃不易咳出,则常用桑白皮汤加减,常用方药有桑白皮、杏仁、麻黄、石膏、黄芩等以清肺中郁热,以杏仁、半夏、紫苏子以降肺气而平喘。若痰湿较多,痰色白,多运用苏子降气汤以化痰降气平喘。吾师认为化痰应重视肺脾肾三脏功能。“肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肾为生痰之本”。在清肺化痰同时,应强调健脾益气,补肾纳气。在清肺化痰时辨证选用党参、茯苓、白术、黄芪、人参、山药、肉桂、附子、黄精、五味子等以健脾、补气、温脾、补肾之品。化痰浊多辨证选用浙贝母、川贝母、陈皮、半夏、玉竹等。吾师尤其强调“虫类为血肉有情之品”,可以走肝经、入络搜风、止咳平喘、活血祛瘀、祛邪外出等,常于辨证论治后,于方中加入地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等,常见奇效。 
  3.2缓解期此期风寒、痰热等邪实已去,“本虚”的表现突出。《理虚元鉴》曰:“肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根。”吾师认为肺胀病,调理肺脾肾三脏之虚为本病缓解关键。补益肺气首当其冲,其次健脾益气、补肾纳气。肺胀病早期以肺气虚为主,吾师常运用补肺汤加减以养阴润肺,化痰止咳,方多选用黄芪、甘草、人参、茯苓、桑白皮、麦冬、天冬、百合、陈皮等。多配合选用茯苓、山药、扁豆、薏苡仁、砂仁、白术等健脾利湿。久病及肾,肺肾俱虚,吾师常选用平喘固本汤加减以补肺纳肾,降气平喘,常选用人参、党参、甘草、黄芪等补肺,选用附子、胡桃肉、熟地以益肾,五味子以收敛肺气,紫苑、款冬花、制半夏、紫苏子以化痰降气。若出现口唇紫绀,面暗,舌红少苔,脉细数等肺肾阴虚之症,可选用百合固金汤以养阴润肺,化痰止咳。因久病入络,瘀阻心脉,故在临床中常于此期加入三七、丹参、红花、川芎、桃仁、当归等活血化瘀通脉。 
  4典型医案 
  陈某,男,78岁,有“慢性支气管炎”病史20年。于2014年12月23日初诊,临床见气喘、胸闷、咳嗽、咳痰,痰黏稠,不易咳出,纳少,舌红,有瘀斑,苔黄腻,脉滑数,故中医辨病为肺胀,辨证为痰热夹瘀郁肺。治疗上以清肺化痰,降气平喘,活血,方药选用桑白皮12 g,苦杏仁12 g,炒黄芩12 g,制半夏12 g,紫苏子10 g,白芥子12 g,鱼腥草12 g,浙贝母10 g,射干10 g,丹参10 g,砂仁(后下)9 g,甘草6 g,山药15 g,陈皮12 g,橘红12 g,大青叶12 g,全蝎3 g。每日一剂,早晚分服。连服7日后,痰易咳,无黄痰,气喘好转,于活动后稍气喘,纳少,舌淡红,有瘀斑,苔淡黄,脉细数,遂去鱼腥草、黄芩、射干、浙贝母,加党参12 g,茯苓12 g,桑叶12 g,山萸肉12 g,又服7日,气喘明显好转,痰少,纳可,遂停药。 
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浏览次数:  更新时间:2017-09-29 20:35:56
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