个性化家庭护理对喉气管术后患者舒适状况的影响研究

作者单位:050000河北省石家庄市第一医院护理部(胡雅萍,刘富德,邢琰),河北省肿瘤医院耳鼻咽喉头颈外科(刘大响)

胡雅萍:女,本科,副主任护师,护理部主任

通讯作者:邢琰,女,研究生,护师

基金项目:2011年石家庄市科技支撑计划(11146603)

个性化家庭护理对喉气管术后患者舒适状况的影响研究

胡雅萍刘富德邢琰刘大响

摘要目的:探讨个性化家庭护理对喉气管术后患者舒适状况的影响,寻求提高喉气管术后患者舒适状况的最佳方法。方法:选取我院就诊并住院的喉气管外伤及其他涉及喉气管部位手术院后带气管套管者,需过渡期居家护理者。排除参与研究小于1个月及研究期间死亡或中途退出研究者,共35例患者完成一系列干预训练和测评。采用舒适状况量表分别在患者入院第1 d、第4周和2个月对上述患者进行舒适状况测评,观察患者疾病恢复情况。结果:12例患者在4周内成功撤出常规气管套管及喉模,3例患者4周撤出喉膜,2个月后拔管。 20例患者在6~8周内拔除“T”型气管套管;经个性化家庭护理的患者,在入院第1 d、第4周和2个月的舒适状况(整体舒适及各维度)均有不同程度提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:个性化家庭护理能够促进特殊喉气管术后患者尽早摘除气管套管,改善患者舒适状况,提高其生活质量,长期坚持治疗效果好。

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关键词 个性化家庭护理;喉气管术后;舒适状况

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.10.003

Effect of personalized family nursing on patients with laryngeal and tracheal postoperative comfort conditions

HU Ya-ping,LIU Fu-de,XING Yan

(The First Hospital of Shijiazhuang city Hebei Province,Shijiazhuang050000)

LIU Da-xiang

(The Tumor Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang050011)

AbstractObjective:To explore the influence of individualized family nursing on patients with laryngeal and tracheal postoperative comfort conditions,with the best method to improve laryngeal and tracheal postoperative patient comfort conditions.

Methods:Selected the laryngotracheal injuries and others involved in hospital surgical tracheostomy after parts of the larynx and trachea,patients need family nursing during the transition period.Excluded from participation in research was less than one month,and death or quit halfway through the researchers during the study,a total of 35 patients through a series of training and evaluation of intervention.Used comfort status scale in the first day,after 4 weeks and 2 months respectively of comfort status assessment the above patients,observed the recovery of patients.

Results:12 patients withdraw the conventional tracheal cannula and larynx mould within 4 weeks,3 patients withdrawal of laryngeal membrane,after 4 weeks,pulled out the tube after two months.20 patients pulled out "T" type tracheal cannula in 6-8 weeks.With a personalized family nursing,in the hospital after first day,4 weeks and 2 months after hospital comfort situation (the overall comfort and dimensions) were improved in different degree,the difference was statistically significant (P<0.05).

Conclusion:Personalized home nursing can promote special laryngeal and tracheal postoperative patients as early as possible removal of tracheal cannula, improve patient comfort level,improve their quality of life,adhere to the treatment effect is good.

Key wordsPersonalized family nursing;Laryngeal and tracheal postoperative;Comfort condition

目前喉气管外伤或其他涉及喉气管部位手术者(带特殊气管套管)病例较少,过渡期护理中对该人群的研究尚有待完善。此类手术均为开放性,且手术本身会造成患者多种生理和心理不适。根据头颈部解剖特点,该部位手术改变了患者呼吸道及消化道形态,损伤带来的术后不适感比其他外科手术更为剧烈,严重影响患者生活质量。出院后仍应用人工气道需长时间继续恢复者,其康复过程的特殊护理是必不可少的。据此我们对35例患者进行了出院后护理干预指导及跟踪评估。通过相关评价来探讨个性化家庭护理对患者舒适度的影响。

1对象与方法

1.1研究对象选取2004年9月~2011年10月在我院耳鼻咽喉头颈外科就诊并住院的喉气管外伤或其他涉及喉气管部位手术者。符合入选标准的39例患者中,干预不满1个月者2例,因恶性肿瘤扩散死亡1例,主动退出研究者1例,共35例患者完成研究。其中男32例,女3例。年龄20~64岁,平均(42.10±8.25)岁。35例患者中,喉气管外伤患者29例,恶性肿瘤侵犯气管患者3例,喉软骨瘤患者3例。其中喉气管外伤患者有闭合性外伤者21例,开放性外伤者8例。入选标准:(1)喉气管外伤者——喉软骨骨折或喉气管部分分离,其他特殊喉气管疾病术后者(如喉软骨瘤等),带有“T”型管或喉模者。(2)均已行手术治疗,并且出院时仍应用人工气道。(3)文化程度小学及以上,能顺利交流、沟通,对调查问卷能正确理解,无严重精神疾患者。(4)患者照顾者为固定1~2人。(5)同意参与本研究项目。排除标准:(1)患者自主活动较差者或听力明显受损,影响交流者。(2)患者本人或相关人员不能配合治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1过渡期系统家庭护理措施

1.2.1.1研究组评估员的选择、培训专业护理评估者均为主管护师及以上职称,经本课题研究组专门培训,每周1次定点上门家访,检查家庭护理质量及疾病恢复情况,向照顾者示范指导气管切开护理。上门家访时间2个月,共9次。

1.2.1.2建立出院后服务联系库患者的信息表包括姓名、住院号、家庭住址、出院记录、气管切开日期、人工气道具体情况,如套管类型如常规气管套管、“T”型管、附带喉模——永久或暂时、更换套管的日期、联系方式、联系人、电话、地址、备用联系人等。与社区卫生服务中心长期合作、联系, 完成居家护理不能完成的任务, 如并发症的处理, 技术支持, 必要时与上级医院急救站联系等任务。使居家护理有组织上的保证。

1.2.1.3社会心理及家庭环境支持记录1~3例患者固定家庭成员或亲密朋友,加强其对患者的鼓励、交流,使患者增强战胜疾病、早期康复的信心;保持室内清洁卫生,房间温度尽量保持在18~22 ℃,相对湿度应保持在50%~70%。要求照顾者严格遵照六步洗手法,每日更换喉垫,减少感染机会。应用吸引器者,保持吸引器管道及贮液瓶每日更换清洗,用后严格消毒。湿化瓶内每日更换无菌蒸馏水。

1.2.1.4紧急情况的处理评估员必须教会患者及照顾者如何观察病情。如患者出现呼吸困难, 照顾者应立即拔出内套管(“T”型管),查看是否有痰痂阻塞,确认有阻塞时,常规的气管套管应及时清洗消毒后放入,“T”型管需到医院进一步就诊,重新放置。呼吸困难不能缓解时, 应立即送医院紧急处理;如发生脱管,立即将管芯插入管套,沿瘘道插入气管,若仍插入困难或因瘘道未形成而插入困难, 须立即到医院就诊[1]。

1.2.1.5制订个性化护理方案根据患者具体情况,在主管医师指导下,为患者制订个性化护理干预方案。家庭照顾者于出院时接受专门的护理干预方案,培训包括气道护理及理性情绪疗法等。具体护理干预方案:(1)出院时,结合患者病情,向家庭照顾者发放患者所需服务的教育纲要,如患者出院细则及出院后注意事项等。(2)评估员评估每例患者的医疗付费能力。查对各种药品并及时与医师讨论修改患者的用药计划,减轻患者经济负担。如家庭经济情况一般,无其他外在辅助康复设备,尽量嘱其加强拍背,鼓励患者自主活动和咳痰,保持呼吸道湿润,减少气管套管内痰痂形成,防止大气道梗阻。生理盐水可改为饮用水加适量食用食盐煮沸后应用。如患者经济能力强并且自主咳痰能力较差,可自行购置电动吸痰器一台,评估员需教会家属及照顾者怎样吸痰。也可自行购置超声雾化器,给予生理盐水10 ml加吸入用布地奈德混悬剂1~2 mg,超声雾化吸入,2次/d。(3)用药护理。出院时,将患者所应用药物的详细信息及时记录在患者病历本上,方便院后家庭随访时核查。给予气管内滴药,如生理盐水100 ml加10%碳酸氢钠20 ml加入地塞米松5 mg,0.5~2.0 ml/次,每次间隔10~30 min。(4)气管套管护理。使患者及照顾者掌握气道湿化、换药、内套管消毒、叩击排痰、固定套管等操作。带普通气管套管者,注意清洗消毒气管管芯、气道湿化等,防止痰痂堵管,引起呼吸困难,甚至危及生命。带“T”型管者,由于没有内套管芯,评估员需要向患者及其照顾者特殊交待,强调其时刻注意“T”型管上端及腔内是否有结痂形成堵塞气道,引起急性呼吸困难。如考虑痰痂形成出现呼吸困难时,可冲洗吸痰,如呼吸困难仍不缓解者,及时到医院就诊,解除危险。指导照顾者熟练掌握辨别早期或轻微气道堵塞的症状及紧急处理办法等。带喉模者,注意门诊复查喉镜,尽可能在保证喉腔骨架结构塑形成功后尽早取出喉模,防止肉芽等形成,减轻对喉腔黏膜的刺激,缓解患者痛苦及不适感。(5)交流指导。给予患者书写板等辅助工具,方便交流。如患者文化水平较低,应设定特定符号、手势或简单标记来表达某种意思,达到良好沟通效果。(6)理性情绪疗法。是以理性控制非理性,以理性思维(合理思维)方式来替代非理性思维(不合理思维)方式,帮助患者改变认知,以减少由非理性信念所带来的情绪困扰和随之出现的行为异常。依据心理诊断阶段,领悟阶段,修通阶段,再教育阶段分析解决问题。结合患者出院后带管情况,考虑患者在出院后存在人工气道,并且大多数带有“T”型管、喉模等,常伴有发声困难。明确患者心理诊断,密切观察其心理活动,掌握患者自卑、自闭、不安、无助、恐惧等自我评价。指导患者可通过使用高领毛衣、围脖或特质的喉罩伪装气管造口,提升他们的自我形象[2]。及时向患者及照顾者交待目前不能发声原因及发声原理,通过试堵管等方法,用实际行动给予患者拔管、恢复正常发音等正常人生活的希望。评估者在随访中发现新问题时,给予针对性地解决。(7)评估员作为医患联系、沟通纽带及时反馈协调各种情况。

个性化护理干预时间安排:1次/周,40~60 min/次,共不少于8周。研究组组长定期督察,每2周随机抽查,并不定期家访,以保证护理干预顺利实施。研究方案经医院伦理委员会审核批准,并与入选患者或其照顾者签署知情同意书。

1.2.2评测方法采用舒适状况量表(GCQ)分别在院后第1 d、院后4周和院后2个月对入选患者进行舒适状况评测。GCQ是由美国舒适护理专家Kolcaba K在她研究的舒适理论的基础上研制而成。该量表于2004年经朱丽霞和高凤莉两位学者翻译成汉语,量表内容包括生理、心理、社会文化和环境4个方面舒适的需求被满足或未满足的程度,用来测量患者的舒适程度。本量表共30个条目。所有30个条目得分之和即为该量表的总分,反映了被测者舒适程度的总体状况。采用1~4级评分法,1表示“非常不同意”,2表示“不同意”,3表示“同意”,4表示“非常同意”。原量表经翻译和回译后,由5位护理专家对该量表的表面效度和内容效度进行检测[3]。该量表最低分数是30分,最高分为120分,分数越高说明越舒适。总分<60分为低度舒适,总分在60~90分为中度舒适,总分>90分为高度舒适。

1.2.3统计学方法采用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量资料的比较采用方差分析,检验水准α=0.05。

2结果

2.1喉气管术后带气管套管患者疾病恢复情况10例带常规气管套管者于4周内全部拔管,未出现并发症;20例带“T”型管者6~8周内拔管,有11例患者无并发症;9例出现并发症,其中3例患者干痂堵管及时换管,4例患者局部感染换药愈合,2例患者肺部感染于当地社区诊所治愈;5例带喉模者均撤除喉模,其中2例在2周撤喉模,4周后拔管,3例患者4周撤喉模,2个月后拔管。5例带喉模者中2例双侧声带活动可,无明显声嘶;3例声嘶,一侧声带活动受限。

2.2经个性化家庭护理患者在院后第1 d、院后4周、院后2个月的舒适状况对比分析随护理时间延长,患者舒适状况(整体舒适及各维度)均有不同程度提高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

3讨论

舒适状况是指患者舒适需求被满足或未满足的程度[3]。喉气管术后,居家带管患者的舒适状况逐渐引起广泛关注。过渡期护理主要由患者家属及看护者等非专业技术人员承担, 存在诸多问题和隐患, 系统综合地对带管出院患者提供必要的、有针对性的支持和指导至关重要。

本研究结果显示,通过个性化家庭护理,35例喉外伤、喉特殊病变及恶性肿瘤侵犯喉气管者,15例在1个月内撤出喉模或常规气管套管,比Smith等[4]报道的喉模放置时间缩短,并且没有明显声嘶等后遗症。10例在2周内拔出气管套管,带“T”型管的20例患者,均于2个月内拔管,与常规撤“T”管时间相比,拔管时间稍缩短,可能与喉气管损伤程度及护理有效性相关。提示过渡期系统家庭护理措施能够促进喉气管损伤患者尽早摘除气管套管,减少并发症的发生,有利于患者的疾病恢复。

随着时间的延长,实施个性化家庭护理措施明显提高患者生理舒适程度,多数患者病情康复情况无延迟,并发症发生较少,痛苦减轻,与Waldrop等研究[5]一样,表现出家庭护理提高患者舒适的有效性。通过对患者及照顾者集中培训及评估员的沟通、随访、指导,患者及照顾者逐步熟练掌握了吸痰、气道改变、气管造瘘口护理及周围皮肤护理等操作,证明个体化护理能维持医护人员、家庭照顾者和患者之间连续有效的联结[6],能明显减轻患者生理反应。同时,顺应疾病的自然进程,患者多在2~4周内撤出喉模,改为带普通气管套管,减少喉腔黏膜刺激,减轻呛咳等不适反应。干预2个月时,多数患者家属或看护者已熟练掌握气道护理常规,较出院后短期内技术更加娴熟,同时由于“T”型管的支撑稳固喉腔骨架结构,喉腔黏膜已修复,均能撤管。患者拔除气管套管后,能恢复正常呼吸通道,均可促进患者生理舒适的提高。

研究显示,理性情绪疗法使患者心理舒适程度不断提高。患者自出院后,脱离医院病态群体,回归正常人群,考虑自身正常气道的改变,明显伴有自卑、自闭心理,不愿面对社会,随着家属或看护者的照料及专业护师的沟通、交流等,患者逐渐放下心理包袱,并随着生理舒适感的增强,加强了自身战胜疾病的信心。但考虑心理变化的延迟性,其调试是一个漫长过程,本研究尚缺乏长期随访数据资料,需进一步细化研究。

患者在社会文化及环境方面的舒适度均有不同程度上升,与专业人员对患者亲友的宣教,通过亲友鼓励患者,加深其对疾病的认知,提高战胜疾病的信心,尤其稳定长期带特殊气管套管患者情绪,优化患者及家庭成员心态及提供温馨、安静环境有关。

综上所述,对于非常规喉气管术后患者,个性化的家庭护理以尊重患者生命价值、人格尊严为核心,明显提高了其舒适度,分散了其家庭照顾者的压力,改善了患者出院后的健康结局和生活质量,获得了良好的护理效果。通过增强患者自身及其家属的家庭功能,减轻了医院负担,节省了临床护士的人力投入,降低了患者的再住院率,延长了其出院后再入院的时间,减少了医疗卫生保健领域的总费用[7,8]。

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参考文献

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(收稿日期:2013-01-14)

(本文编辑 刘学英)

浏览次数:  更新时间:2016-04-01 09:14:48
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